适用范围

• 适用于各级医疗机构开展食管癌外科诊疗工作
• 使用者为食管癌外科诊疗相关医务工作者
• 应用目标人群为适宜接受食管癌外科诊疗的患者

概念厘清

• 早期食管癌：指临床cT1aN0M0期食管癌，需将病理学分级列入病理诊断报告，低分化或印戒细胞型提示预后不良
• 表浅型食管癌：局限于食管黏膜层及黏膜下层的浸润性癌，无论有无区域淋巴结转移
• 局部晚期/进展期食管癌：原发肿瘤侵犯食管局部解剖结构或区域淋巴结，未发生远隔转移，即T2～4NanyM0或TanyN＋M0期
• 边缘可切除食管癌：食管原发肿瘤可疑累及心脏、主动脉、椎体或气管，但无法经辅助检查确认是cT4b

术前诊断及临床分期

临床T分期评估

• 采用无创与有创结合的模式，常规行颈、胸、上腹增强CT+超声内镜评估
• 胸腹部MRI、上消化道造影可作为补充评估方法
• 肿瘤与气管/支气管界限不清时，可选择超声支气管镜评估

临床N分期评估

• 综合多模式影像学方法评估，常规行颈、胸、上腹部增强CT+颈部及锁骨上区超声+超声内镜联合细针穿刺病理活检

PET-CT应用

• 推荐对局部晚期/局部进展期食管癌患者行PET-CT检查，明确cM分期

锁骨上区淋巴结分期归属

• 颈段及胸段食管癌的锁骨上区淋巴结视为区域淋巴结
• 食管胃交界部癌的锁骨上区淋巴结归为远隔转移（cM1期）

手术适应证

cT1b-SM1期食管癌

• cT1bN0M0期（包含cT1b-SM1期）食管癌推荐行根治性手术治疗

ESD术后复发高危患者处置

• 复发高危因素：切缘阳性、病理低分化、脉管癌栓、病变长度≥2cm、累及黏膜下层＞200μm
• 存在高危因素患者推荐根治性手术治疗或补充放疗，年轻无外科禁忌证患者优先选择根治性手术

挽救性手术

• 指征：根治性同步放化疗后肿瘤残留或局部复发；新辅助同步放化疗后临床完全缓解，随访期间出现肿瘤局部进展
• 推荐在多学科团队经验丰富的大型诊疗中心开展

颈段食管癌

• 肿瘤上缘距离环咽肌≤5cm的颈段及胸上段食管癌，经多学科评估后可作为潜在手术适应证

多学科综合治疗

围手术期多学科综合治疗适应证

• 推荐所有局部晚期/局部进展期食管癌患者术前行多学科评估，制定围手术期综合治疗方案
• 部分cT2N0期低风险患者（病理高分化、肿瘤长度＜2cm）经多学科评估后可直接手术

术前新辅助治疗模式

• 主要包括同步放化疗及单纯化疗，最佳模式尚无定论
• 可切除局部晚期/局部进展期食管腺癌及食管胃交界部腺癌，可推荐围手术期化疗，身体耐受者可选用FLOT方案
• 包含PD-1/PD-L1免疫检查点抑制剂的新辅助方案尚缺乏高级别证据，推荐在临床研究范畴内、患者充分知情同意后开展

新辅助治疗后手术时机

• 新辅助同步放化疗后患者功能、营养恢复，可耐受手术者，推荐7~8周行根治术，可获得轻度生存优势，围手术期并发症及死亡风险更低
• 新辅助化疗后3~6周可安排手术

新辅助治疗后临床完全缓解的处理

• 目前临床再分期方法对临床完全缓解与病理完全缓解的符合度不佳，仍首先推荐外科手术

术后辅助治疗指征

• 食管鳞癌R0术后辅助治疗的生存获益存在争议，仅推荐新辅助同步放化疗后未获得病理完全缓解者行辅助免疫治疗
• 可切除局部晚期食管腺癌及食管胃交界部腺癌，围手术期化疗仍是标准推荐之一

外科治疗方式

手术入路选择

• 胸段食管癌推荐经右胸入路（Ivor Lewis或McKeown方式），可完成扩大区域淋巴结清扫，改善患者长期生存
• 食管胃交界部癌Siewert I型参照食管癌治疗，Siewert III型参照胃癌治疗，Siewert II型根据术者习惯及术式熟练程度决定
• 非经胸入路可考虑用于心肺代偿能力有限的cN0期可切除局部进展期食管癌患者

微创外科应用

• 医疗条件允许时推荐选择微创外科方式，可有效降低围手术期肺部并发症风险，改善术后短期生活质量，长期疗效与开放手术无显著差异

重建代食管器官选择

• 优先推荐胃代食管，无法使用胃时可选择空肠或结肠

吻合重建相关推荐

• 最佳吻合方式、部位、方法暂无统一结论，选择需结合术者学习曲线、经验及熟练程度
• 胸内吻合较颈部吻合，术后吻合口瘘、喉返神经麻痹、总体严重并发症发生率更低
• 不同吻合方式术后吻合口瘘发生率：环形吻合器组＜直线切割闭合器组＜手工吻合组

淋巴结清扫相关推荐

清扫范围

• 胸中下段食管癌推荐完全二野淋巴结清扫，范围包括双侧喉返神经链周围淋巴结在内的纵隔及腹腔区域淋巴结
• 胸上段癌、中下段癌术前或术中评估存在颈根部及锁骨上区淋巴结转移者，推荐三野淋巴结清扫
• 食管胃交界部癌依据Siewert分型，遵照食管癌或胃癌根治术淋巴结清扫原则

清扫数目

• 适宜直接手术的偏早期食管癌，推荐淋巴结清扫数目至少15枚
• 新辅助治疗后局部进展期食管癌的推荐清扫数目尚不明确

围手术期管理

术前评估与准备

• 术前评估准备为多学科协同管理体系，推荐遵循加速康复外科（ERAS）原则
• 除计划结肠代食管重建外，不推荐术前常规机械性或药物性肠道准备
• 推荐术前计划性戒烟、酒时间超过4～8周
• 避免长时间禁食，术前2h可予清饮料，有明显吞咽困难或梗阻症状者慎用；易消化固体食物术前至少禁食6h，不易消化固体食物术前至少禁食8h
• 手术开始前30～60min完成预防性抗生素给药，预计手术时间超3h或术中出血量超1500mL时重复给药，术后预防性应用不超过48h

术后常规管理

• 患者生命体征平稳、病情允许时，推荐尽早下床活动
• 仅存在术后并发症高风险的患者推荐术后入住ICU，不常规推荐所有患者术后入住ICU
• 推荐术后常规予药物性抗凝措施预防静脉血栓栓塞，卧床患者可联合间歇性充气压缩泵、阶梯压差性弹力袜等机械性预防措施

围手术期营养管理

• 推荐围手术期常规进行营养风险评估，常用工具包括NRS 2002、PONS、SGA等
• 营养支持以满足日常生理营养需要为目标，优先选择肠内营养途径，无法满足需求时联合肠外营养，存在肠内营养禁忌时尽早开展肠外营养
• 术前需营养支持的患者，推荐营养支持时间为7～14d
• 术后24～48h内即可给予肠内营养，需循序渐进增加剂量，警惕反流误吸风险
• 肠内营养途径可根据医疗经验条件选择口服、鼻饲或者空肠造瘘管饲
• 出院后仍存在营养风险的患者，推荐继续家庭肠内营养支持，干预时机建议在出院后4～8周以内
• 不推荐患者恢复经口进食前常规行上消化道造影评估